二级学院： 编号：第[ ]号
班 级
姓 名
学 号
家庭住址
联系电话
申请
退学
原因
申请人：
家 长： 年 月 日
二级学院
意见
班主任： (公章)
二级学院院长： 年 月 日
教务处
意 见
(公章)
处长签字： 年 月 日
分管教学校长意见
分管教学校长签字： 年 月 日
注：1、学生自愿申请退学，家长必须签字,否则不予办理。
2、请系部派班主任（辅导员）亲自带领学生或者学生家长到相关部门签署意见。
